Zerwane ścięgno Achillesa – odszkodowanie, rehabilitacja i walka z ubezpieczycielem

Trzask. To ten dźwięk pacjenci pamiętają najlepiej. Jakby ktoś strzelił z bata albo kopnął Cię z całej siły w łydkę. Tyle że nikt Cię nie kopnął. To Twoje ścięgno Achillesa właśnie odmówiło posłuszeństwa. Potem jest już tylko gorzej: operacja (najczęściej), gips lub orteza, kule i miesiące mozolnej rehabilitacji.

Ale ból fizyczny to jedno. Prawdziwa irytacja zaczyna się wtedy, gdy otwierasz list od ubezpieczyciela i widzisz kwotę, która ledwo starcza na ortezę, a co dopiero na kilkumiesięczną fizjoterapię. Jeśli zastanawiasz się, czy da się z tym coś zrobić – od razu mówię: tak, da się. I wcale nie musisz godzić się na pierwsze lepsze „kieszonkowe” od towarzystwa ubezpieczeniowego.

Wiem, że teraz martwisz się o powrót do sprawności, ale kwestie finansowe są równie ważne, by ten powrót był w ogóle możliwy. Przejdźmy więc do konkretów.

Ile odszkodowania za zerwane ścięgno Achillesa? (Konkrety)

To najczęstsze pytanie, jakie słyszę w kancelarii. „Panie Mecenasie, ile mogę dostać?”. Odpowiedź prawnika brzmi klasycznie: „to zależy”. Ale żeby Cię nie denerwować, wyjaśnię, od czego to zależy.

Przy zerwaniu Achillesa mówimy o poważnym urazie układu ruchu. To nie jest stłuczenie. Uszczerbek na zdrowiu w tabelach ubezpieczycieli waha się zazwyczaj od 5% do nawet 15%, w zależności od powikłań (np. przykurcze, zaniki mięśniowe, ograniczenie ruchomości stopy). Jeśli masz polisę NNW na 10 000 zł, to 5% daje Ci… 500 zł. Brzmi jak żart, prawda?

Dlatego kluczowe jest ustalenie, czy możemy sięgnąć po pieniądze z OC sprawcy. Wtedy kwoty są zupełnie inne. W sprawach o zaniżone odszkodowania z OC, kwoty zadośćuczynienia za zerwanego Achillesa często oscylują w granicach od 15 000 zł do nawet 50 000 zł i więcej, jeśli uraz uniemożliwił Ci pracę lub pasję.

NNW czy OC – z jakiej polisy likwidować szkodę?

To rozróżnienie jest fundamentalne. Wielu Klientów myśli, że jak mają ubezpieczenie „grupowe w pracy”, to są bezpieczni. Niestety, te polisy często mają niskie sumy gwarancyjne.

• Polisa NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków): To Twoje dobrowolne ubezpieczenie. Płacą tyle, na ile się umówiliście w tabeli. Zerwałeś Achillesa grając w squasha samemu? Dostaniesz tylko tyle.
• Polisa OC (Odpowiedzialności Cywilnej): To „żyła złota” w porównaniu do NNW. Uruchamiamy ją, gdy ktoś inny zawinił. Przykład? Samochód wymusił pierwszeństwo i hamując gwałtownie na rowerze, zerwałeś ścięgno. Albo poślizgnąłeś się na mokrej podłodze w sklepie, gdzie nie było ostrzeżenia.

Co składa się na odszkodowanie przy zerwanym Achillesie?

Jeśli walczymy z polisy OC, nie ograniczamy się tylko do „procentów”. Musisz wiedzieć, że polskie prawo (a konkretnie Kodeks cywilny) stoi tu po Twojej stronie. Możemy żądać naprawienia pełnej szkody.

Oto lista roszczeń, o których ubezpieczyciele wolą milczeć:

1. Zadośćuczynienie: Pieniądze za ból, cierpienie, strach przed operacją, konieczność leżenia w łóżku. To jest subiektywne, ale podobnie jak przy odszkodowaniu za złamane żebro, ból jest realną przesłanką do wypłaty.
2. Odszkodowanie (zwrot kosztów):
   • Leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe (zastrzyki w brzuch – wiesz, o czym mówię).
   • Zakup ortezy (buta ortopedycznego) i kul.
   • Prywatne wizyty lekarskie (bo na NFZ termin był za rok).
   • Dojazdy do placówek medycznych (nawet jeśli woziła Cię żona jej samochodem – liczymy kilometrówkę!).
3. Renta: Jeśli uraz jest tak poważny, że tracisz zdolność do pracy zarobkowej lub zwiększyły się Twoje potrzeby. Podobnie działa to w przypadkach bardzo ciężkich, takich jak odszkodowanie z ZUS za udar mózgu, ale przy Achillesie również może mieć zastosowanie, jeśli np. pracujesz fizycznie.

Warto też pamiętać, że jeśli uraz spowodował inne komplikacje, np. problemy z biodrem czy kręgosłupem przez chodzenie o kulach, to również wchodzi w zakres szkody. Czasami proces leczenia przypomina ten przy złamaniu miednicy – jest długi i wyczerpujący.

Błąd ubezpieczyciela: tabela uszczerbku na zdrowiu

Ubezpieczyciele kochają tabele. Dla nich jesteś pozycją w Excelu. Często stosują chwyt polegający na zakwalifikowaniu zerwania Achillesa jako „skręcenia stawu skokowego” lub innego, lżejszego urazu. To tak, jakby porównać naderwanie mięśnia dwugłowego uda do lekkiego stłuczenia.

Nie daj się na to nabrać. Zerwanie ścięgna to przerwanie ciągłości tkanki, co często wymaga szycia chirurgicznego. To nie jest „błaha” sprawa. Jeśli ubezpieczyciel wydaje decyzję na podstawie „zaocznej komisji lekarskiej” (lekarz nawet Cię nie widział, tylko przeczytał papiery), to niemal pewne jest, że uszczerbek został zaniżony.

Rehabilitacja po zerwaniu Achillesa – kto za to zapłaci?

Rehabilitacja Achillesa to maraton, nie sprint. Często trwa 6-12 miesięcy. Fizjoterapia kosztuje. I to słono. Godzina pracy dobrego fizjoterapeuty we Wrocławiu to obecnie 150-200 zł. Przemnóż to przez 2-3 wizyty w tygodniu przez pół roku.

Czy musisz płacić z własnej kieszeni? Jeśli szkodę likwidujemy z OC – absolutnie nie. Koszty rehabilitacji mają na celu przywrócenie Cię do stanu sprzed wypadku. To samo dotyczy zabiegów takich jak artroskopia barku czy operacje kolan. Jeśli ubezpieczyciel odmawia pokrycia faktur za „prywatnego fizjoterapeutę”, twierdząc, że „mogłeś iść na NFZ”, to narusza prawo. Twoje zdrowie nie może czekać w kolejce.

Jak walczyć z zaniżonym odszkodowaniem?

Walka z ubezpieczycielem przypomina trochę walkę Dawida z Goliatem, ale w sądzie te role często się odwracają. Ubezpieczyciel liczy na to, że dla „kilku tysięcy” nie będzie Ci się chciało iść do prawnika. Ale tu często nie chodzi o kilka tysięcy, a o kilkadziesiąt.

Proces wygląda zazwyczaj tak:

1. Zgłoszenie szkody: Robisz to Ty. Dokładnie opisujesz co się stało.
2. Decyzja ubezpieczyciela: Zazwyczaj odmowna w części roszczeń lub drastycznie zaniżona.
3. Reklamacja (odwołanie): Tu już warto, żeby spojrzał na to adwokat. Używamy argumentów prawnych, a nie tylko emocjonalnych.
4. Sąd: Jeśli odwołanie nie pomaga (a często ubezpieczyciele są uparci), składamy pozew.

W sądzie kluczowa będzie opinia biegłego lekarza sądowego. To on, a nie lekarz opłacany przez ubezpieczalnię, oceni Twój rzeczywisty uszczerbek na zdrowiu. Podobnie jak w sprawach o odszkodowanie za uraz kręgosłupa czy utratę zmysłów (np. odszkodowanie za wzrok), obiektywna ocena biegłego zazwyczaj jest dużo korzystniejsza dla poszkodowanego.

Pamiętaj też o aspekcie psychologicznym. Zerwanie Achillesa to często koniec marzeń o sporcie, przynajmniej na jakiś czas. To frustracja, uzależnienie od pomocy innych. W prawie nazywamy to „krzywdą niemajątkową”. I za to też należą się pieniądze. Czasami warto powołać się na zasady współżycia społecznego, by wykazać rażącą niesprawiedliwość w postawie ubezpieczyciela.

Jeśli ubezpieczyciel zwleka z wypłatą, pamiętaj, że przysługują Ci odsetki. A w skrajnych przypadkach, gdybyś posiadał prawomocny wyrok, a firma (lub sprawca prywatny) nadal nie płaciła, sprawę załatwi art. 777 KPC i egzekucja komornicza. Nie bój się też pytać o windykację należności, jeśli dłużnikiem jest podmiot gospodarczy.

Zanim jednak pójdziesz do sądu, warto wiedzieć, jak się ubrać do sądu i jak się zachować, choć w mojej kancelarii staramy się zdjąć ten stres z Klienta, reprezentując go na każdej rozprawie.

Rozumiem, że w tej chwili Twoim priorytetem jest powrót do zdrowia. Ale nie pozwól, by formalności i chciwość ubezpieczycieli pozbawiły Cię środków na ten cel. Sprawy odszkodowawcze są skomplikowane, ale w mojej kancelarii zdejmujemy ten ciężar z barków Klientów. My walczymy z prawnikami ubezpieczyciela, a Ty skupiasz się na rehabilitacji.

Jeśli czujesz, że ubezpieczyciel Cię lekceważy, a proponowana kwota jest śmiesznie niska – skontaktuj się ze mną. Przeanalizuję Twoją sprawę i powiem Ci szczerze, o jakie realne kwoty możemy walczyć. Wystarczy jeden telefon lub spotkanie przy kawie w kancelarii.